banner

Oferta

Badanie dna oka za pomocą wziernika Fissona

Wziernik Fissona

Wziernik Fissona z oprzyrządowaniem

Badania okulistyczne niemowląt przeprowadzane są w tutejszym gabinecie w trybie ambulatoryjnym. Większość badanych to „duże”, ok. 2,5 kg wcześniaki z 36 tygodnia ciąży, ale na oddziale noworodkowym bywają też i maleńkie, ok. 600g z 22-24 tygodnia, z gęstą jeszcze siatką naczyniową na przedniej powierzchni soczewki, zaintubowane, badane przez plexi inkubatora. Obuoczny wziernik Fisona uratował już wiele wcześniaczych oczu, pozwolił wykryć wiele wad wrodzonych tak przedniego jak i tylnego odcinka gałki ocznej i umożliwił diagnostykę okulistyczną niemowląt z obciążającym wywiadem neurologicznym, infekcjami (toxoplazmozą, CMV), a także licznymi urazami okołoporodowymi.

Badanie przeprowadzane jest głównie u dzieci przedwcześnie urodzonych w ramach profilaktyki retinopatii wcześniaczej. Wskazaniem do takiego badania jest niski wiek ciążowy (poniżej 36 tygodnia ciąży), niska waga urodzeniowa (poniżej 2500g) oraz prowadzona długotrwała tlenoterapia. Podstawowym warunkiem rozwoju retinopatii wcześniaczej jest niedojrzałość naczyń siatkówki, które w wysokim stężeniu tlenu (nawet atmosferycznego) rozwijają się nieprawidłowo prowadząc z czasem do ogromnych tak strukturalnych jak i czynnościowych uszkodzeń gałki ocznej ze ślepotą włącznie. Dzieci z grupy ryzyka badane powinny być rutynowo w 4, 8 i 12 tygodniu życia.

Do przeprowadzenia badania konieczne jest maksymalne poszerzenie źrenic dziecka, co zostaje osiągnięte 3- krotnym w odstępach 15-20 min. zakropieniem 0,5 % roztworem Tropicamidu i 5% Neosynefryny.

Badanie dna oka

Hak i rozwórka do badania dna oka

Badanie jest procedurą drastyczną- dziecko zostaje skrępowane; rodzic unieruchamia jego tułów, wyszkolona pielęgniarka – główkę, a lekarz po znieczuleniu worka spojówkowego silnie działającymi kroplami zakłada metalową rozwórkę powiekową zapobiegającą zamknięciu oka przez dziecko. Za pomocą wziernika obuocznego Fissona badane jest dno oka, a gałka oczna wgłabiana i rotowana za pomocą specjalnego wgłabiacza lub haka mięśniowego. Mimo, że badanie nie jest bolesne, skrępowane dziecko olśniewane mocnym światłem wziernika nie posiadając jakiejkolwiek możliwości obrony usiłuje się wyzwolić i mocno płacze. Niektóre dzieci produkują duże ilości śliny, która stwarza niebezpieczeństwo zachłyśnięcia, zwłaszcza, że badanie trwa kilkanaście minut, a w niektórych przypadkach nawet do pół godziny. Na szczęście takie powikłania zdarzają się niezmiernie rzadko, a niekarmienie dziecka przed badaniem dodatkowo zapobiega zachłyśnięciu treścią pokarmową zwracaną często w czasie prowokowanych wymiotów zwłaszcza przez starsze (kilkumiesięczne) dzieci.

Wgłabianie twardówki przy badaniu wcześniaków stwarza zagrożenie wystąpienia odruchu oczno-sercowego – bradykardii i zatrzymania krążenia; a sondowanie dróg łzowych zachłyśnięcia, odruchowego skurczu krtani i zatrzymania oddechu. Powikłania takie są szalenie rzadkie, ale całkiem realne. Stąd decyzja o otwarciu gabinetu w bezpośrednim sąsiedztwie jednego z najwspanialszych ośrodków pediatrycznych w Polsce, który oferuje swe wsparcie w sytuacjach jakiegokolwiek zagrożenia.

Najczęściej spotykanym powikłaniem są drobne wybroczynki krwawe w spojówkach gałkowych spowodowane uciskiem narzędzia wgłabiającego i reponującego gałkę oczną dziecka w czasie badania. Powikłanie to mimo niepokojącego rodziców wyglądu nie jest groźne, wybroczynki są powierzchowne, pochodzą z drobniutkich naczyń spojówkowych i znikają w ciągu kilku dni. Należy jedynie przestrzegać podstawowych zasad higieny i nie dopuszczać by dziecko tarło znieczulone po zabiegu oczy brudną rączką zawlekając tym samym drobnoustoje. W razie pojawienia się niewielkiej wydzieliny- przemywać wodą przegotowaną lub solą fizjologiczną (nie rumiankiem!), a w razie nasilenia się objawów- nawiązać kontakt z lekarzem przeprowadzającym badanie.

W związku z powyższymi problemami czyniącymi badanie trudną i niewdzięczną procedurą należy wnikliwie rozważyć, czy istnieją praktyczne wskazania do jego przeprowadzania. Badanie to nigdy nie powinno być formalnością wypełniającą dokumentację dziecka.

Sondowanie dróg łzowych w przypadku ich wrodzonej niedrożności.

Rekanalizacja drog lzowych

Sondy używane do rekanalizacji dróg łzowych

Sondowanie dróg łzowych wykonujemy również w trybie ambulatoryjnym w znieczuleniu miejscowym. Najczęściej są to dzieci między 3 a 6 miesiącem życia, zabezpieczone II dawką szczepienia WZW, u których prowadzone leczenie zachowawcze nie dało rezultatów, Ograniczenia wiekowe nie są oczywiście bezwzględne, i w przypadkach uzasadnionych medycznie zabieg wykonywany jest w trybie nagłym. Najmłodszy pacjent z wrodzonym ostrym zapaleniem worka łzowego oddany w moje ręce miał 5 godzin. Górnej granicy wieku nie wyznaczam, aczkolwiek należy brać pod uwagę dostosowanie czasu wykonywania zabiegu do wieku, aktywności, siły, a przede wszystkim psychiki dziecka.

Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym za pomocą silnie znieczulających kropelek podanych do worka spojówkowego bezpośrednio przed zabiegiem. Unieruchomienie dziecka przeprowadzamy za pomocą zawinięcia w kompres operacyjny na wzór „mumii”. Ramionka i nóżki dziecka dodatkowo zabezpiecza towarzyszący rodzic, natomiast nad główką dziecka czuwa wyszkolona pielęgniarka.

Rekanalizacja drog lzowych

Sondy - zbliżenie

Do dróg łzowych dziecka przez kanalik łzowy górny (którego ujście widoczne jest w brzegu powieki górnej, a dolnego- w dolnej w przyśrodkowym kącie oka) wprowadzona zostaje sonda koniczna powodująca poszerzenie wejścia do dróg łzowych, a następnie sonda Mc Intyre podobna do igły, lecz kuliście zakończona. Tą sondą po dojściu do miejsca niedrożności wykonuje się perforację błonki stanowiącej przeszkodę w swobodnym przepływie łez, najczęściej położonej w końcowym odcinku przewodu nosowo- łzowego na wysokości dolnej małżowiny nosowej. W końcowym etapie w celu sprawdzenia uzyskanej drożności przez sondę podana zostaje niewielka ilość płynu, który winien pojawić się w nosku lub gardle dziecka. Dla uzyskania lepszego efektu wypłynięcia płynu i zabezpieczenia przed zachłyśnięciem dziecko szybkim ruchem jest przewracane na brzuch natychmiast po podaniu płynu. Cały zabieg rutynowo trwa parę minut (aczkolwiek zawsze należy się liczyć z drobnymi trudnościami anatomicznymi wydłużającymi czas zabiegu). Dziecko przed zabiegiem powinno mieć pusty żołądek, by nie zachłysnęło się treścią pokarmową lub „ulewanymi” resztkami pokarmu. W tym celu zalecane jest powstrzymanie się od karmienia dziecka na ok. 3 godziny przed zabiegiem. Po zabiegu należy dziecko z tych samych powodów spionizować i utrzymywać w tej pozycji w czasie karmienia (można karmić bezpośrednio po zabiegu) i transportu. Krótką informację słowną na temat postępowania uzupełnia opis zabiegu, który wraz z zaleceniami zostaje wpisany do książeczki zdrowia dziecka, a rodzice dodatkowo otrzymują ulotkę z instrukcją postępowania po zabiegu i sposobem radzenia sobie z dalszym leczeniem (kropelki do oka przez tydzień). Od dnia zabiegu wszystkie objawy powinny ustąpić.

W czasie i bezpośrednio po zabiegu mogą wystąpić dwa praktycznie bardzo rzadko spotykane powikłania; zachłyśnięcie i odma powiek.

Zachłyśnięcie się dziecka podawanym do dróg łzowych płynem lub własną śliną produkowaną niekiedy w dużych ilościach jest jedynym groźnym powikłaniem, jakie może wystąpić w czasie zabiegu lub bezpośrednio po nim. Stąd zwracamy szczególną uwagę na przestrzeganie wymienionych wyżej środków ostrożności. Innym niegroźnym, jednak budzącym duży niepokój rodziców ze względów kosmetycznych powikłaniem jest obrzęk powiek (zwłaszcza dolnej), który może się zdarzyć w wypadku przedostania się poza drogi łzowe niewielkiej ilości podawanego w czasie sondowania płynu lub powietrza. Mimo groźnego wyglądu polegającego niekiedy nawet na trudności z otwarciem oka, powikłanie to nie jest groźne i obrzęk bez leczenia cofa się w czasie pierwszej doby.

Bywa, że zabieg okaże się nieskuteczny, lub dojdzie do przytkania np. gęstą wydzieliną (zwłaszcza przy długo trwających stanach zapalnych). Wtedy należy go niezwłocznie powtórzyć, by nie doszło do trwałego wtórnego zarośnięcia. Jakiekolwiek wątpliwości należy więc zgłaszać natychmiast po ich wystąpieniu.

Zdarza się często, że drogi łzowe u niemowlęcia ulegają samoistnej rekanalizacji, objawy łzawienia i ropienia ustępują nagle bez względu na sposób leczenia. Z tych też względów staramy się wyznaczać terminy na bieżąco (nie dłuższe niż 1 miesiąc), by nie blokować miejsca innym potrzebującym przypadkom. Przypadki samoistnego ustąpienia objawów należy zgłaszać do rejestracji gabinetu, by zwolnić miejsce dla innego potrzebującego fachowej pomocy małego pacjenta.

Bywa, że niedrożność dróg łzowych mimo rozwoju dziecka nie ulega rekanalizacji samoistnej i wielokrotnie trafiały do mojego gabinetu dzieci nie tylko ponad roczne, ale kilku i kilkunastoletnie. Zabieg ten wykonywany był w sposób identyczny jak opisano poprzednio, z tą różnicą, że u dzieci spokojnych nie stosowano skrępowania. Wystarczyła perswazja i „wzajemne porozumienie”. które z czasem przeradzało się we wzajemne zaufanie, związane z faktem , że obietnica, że „nie będzie bolało” została dotrzymana. Trwałość uzyskiwanej w ten sposób drożności w żaden sposób nie okazała się mniejsza niż u pacjentów poniżej 1 roku życia. Wymagała jedynie kilku kontroli pozabiegowych, by uzyskać pewność co do trwałości uzyskanego efektu.

Leczenie wrodzonych ostrych zapaleń worka łzowego u noworodków

Wrodzona niedrożność dróg łzowych ujawnia się zwykle ok. 2 tygodnia życia uciążliwym łzawieniem i ropieniem oka. W wyjątkowych przypadkach dziecko może się już urodzić z uwypukleniem okolicy worka łzowego(torbiel łzowa lub wodniak woreczka łzowego), lub wręcz stanem zapalnym worka łzowego objawiającym się zaczerwienieniem i obrzękiem okolicy worka przechodzącym na powieki. Stan taki z uwagi na bezpośrednie zagrożenie rozszerzenia się infekcji na struktury wewnątrzczaszkowe poprzez spływ żylny zatoki jamistej jest stanem zagrażającym życiu dziecka i wymaga natychmiastowej likwidacji ogniska zapalnego. Podawane antybiotyki ogólnie nie mają wpływu na proces toczący się w worku łzowym, jedynie (a właściwie na szczęście) zabezpieczają tkanki otaczające w tym także i mózg dziecka przed poszerzeniem się procesu zapalnego. Jedynym skutecznym i radykalnym sposobem likwidacji ogniska zapalnego jest ewakuacja ropy z worka łzowego a optymalnie- uzyskanie drożności . Często jednak niewyobrażalne wręcz rozdęcie worka łzowego, rozpulchnienie tkanek, obrzęk błony śluzowej worka, jej zapalne przekrwienie uniemożliwiają rekanalizację przy pierwszej próbie. Konieczna jest jednak natychmiastowa aspiracja zalegającej treści i podanie antybiotyku do worka. Z reguły takie postępowanie prawie natychmiast poprawia w sposób widoczny stan miejscowy i nawet na dzień następny rekanalizacja okazuje się zabiegiem prostym. Należy jednak zwrócić ogromną uwagę, by przy próbie aspiracji treści ropnej nie uszkodzić zmienionych zapalnie ścian kanalików łzowych, których światło jest z reguły szczelnie zamknięte (załamane) przez uniesiony, wypełniony ropą worek. Wszystkie manewry w tak mocno zmienionych zapalnie tkankach wymagają najwyższej ostrożności i w związku z tym sam zabieg może trwać długo (nawet kilkadziesiąt minut).

Zabiegi operacyjne przeprowadzane ambulatoryjnie:

GRADÓWKI - po ostrzyknięciu zmiany środkiem znieczulającym zostaje założony zacisk utrzymujący powiekę w odpowiednim ułożeniu i ograniczający krwawienie w czasie zabiegu. Po nacięciu spojówki cała zawartość gradówki wraz z włóknistą torebką zostaje usunięta. Jamę ropnia przepłukujemy niekiedy wodą utlenioną i zabezpieczamy dodatkowo maścią. Krwawienie zostaje zatamowane przez ucisk; po założeniu maści zostaje założony opoatrunek uciskowy. Pacjent otrzymuje stosowną receptę otraz informację na temat zabiegu i dalszego postępowania. W nielicznych przypadkach usunięcia gradówki należy wykonać z dostępu od strony skóry i w tym przypadku zostają założone szwy skórne do usunięcia za 7 dni.

Powikłania: krwiak powieki ustępujący po kilku dniach.

Inne zabiegi ambulatoryjne:

CYSTY SUROWICZE, po ostrzyknięciu zmiany środkiem znieczulającym cysta zostaje usunięta w całości; skóra zeszyta szwami skórnymi do usunięcia za 7 dni.

KĘPKI ŻÓŁTE, po ostrzyknięciu zmiany środkiem znieczulającym złogi zostają usunięte w całości; skóra zeszyta szwami skórnymi do usunięcia za 7 dni.

Badanie dzieci starszych i pacjentów dorosłych odbywa się w sposób rutynowy, przy użyciu standardowego sprzętu okulistycznego.